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15 mar 2018

ANÁLISIS DE INCIDENTES Y LA CULTURA DE CULPA

El coste de los accidentes.

Cada año miles de personas mueren o resultan heridas en el desempeño de su trabajo. Las pérdidas son cuantiosas y lo son en diferentes aspectos: en pérdidas de vidas humanas, en deterioro de la calidad de vida de los accidentados y de sus familiares, en costes económicos para sus empresas y la sociedad, en pérdida de imagen y reputación de las compañías que sufren los accidentes…, y así un largo etcétera difícil de dimensionar en su totalidad.

Los mismos accidentes ocurren una y otra vez porque las causas raíz que los originan permanecen sin analizar, identificar ni corregir en los sistemas de gestión de la seguridad de las empresas.

La investigación y el análisis de los incidentes y accidentes son un elemento esencial de la gestión de la salud y la seguridad. Aprender de lo sucedido y obtener las lecciones para no repetir los mismos accidentes es fundamental.

¿Por qué se producen los accidentes?
Cultura de culpa

Causa de los accidentes

La mayor parte de los accidentes se producen por factores humanos: la fatiga, el estrés, una comunicación poco efectiva o el desviarse de los procedimientos son, entre otros, factores que contribuyen a que afloren los accidentes al materializarse los peligros latentes en el entorno de trabajo (modelo del queso suizo de James T. Reason).

Cultura de culpa

“El queso suizo”, un modelo de análisis de accidentes que atribuye los mismos a la suma de errores latentes.

Por otra parte, los accidentes raramente se producen por un solo factor, como mínimo en un accidente de altas consecuencias se pueden identificar 4 factores y de media aparecen 7. Es lo que en otros artículos hemos denominado la “cadena de error”.

Los eslabones de la cadena:

  • La fatiga, el estrés
  • La presión por tiempo
  • La falta de planificación
  • La comunicación poco efectiva
  • Estar desviado sobre un procedimiento
  • Exceder la capacidad del equipo o instalación
  • La entrega de equipos en malas condiciones
  • Baja percepción del riesgo
  • Peligros sin resolver
  • Distracción
  • “Algo va mal”
  • Exceder los límites personales

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El error humano y la cultura de culpa.

 Pero si bien parece un hecho que son los errores de las personas los que originan la práctica totalidad de los accidentes, las organizaciones deben tender a analizar las verdaderas raíces de dichos errores; de lo contrario incurrirán en lo que se denomina “CULTURA DE CULPA”, donde la única finalizad de una investigación es identificar al “culpable” de haber cometido ese error.

Además, como veíamos en el apartado anterior, no tiene mucha lógica atribuir el accidente a la acción de una sola acción humana (individual o colectiva) cuando son casi siempre varios los factores que contribuyen al accidente.

Aquellas organizaciones donde se ha extendido esta cultura de culpa, sufren importantes flagelos negativos que les impiden hacer una gestión efectiva de la seguridad: la desconfianza de los trabajadores en sus líderes, el miedo a reportar los riesgos y unos patrones de comportamiento orientados a ocultar aquello que va mal por miedo a la represalia.

 Debemos entender que TODOS cometemos errores y que el error humano es un elemento más a gestionar para intentar reducirlo junto con sus consecuencias. Solemos resumirlo en una frase “el error forma parte del juego”.

Los niveles de análisis.

 Si limitamos el análisis de los accidentes a identificar sólo la causa inmediata corremos el riesgo de hacer un análisis incompleto de la situación, nos habremos quedado en la “superficie” del problema, atajando en el mejor de los casos la causa inmediata pero sin llegar a las verdaderas raíces del accidente que suelen ser varias y alojarse en aspectos de la organización.

Veamos con un ejemplo esto:

Cultura de culpa

Justificación práctica de por qué es tan necesario realizar un buen análisis de un accidente.

Por tanto, para conseguir una gestión efectiva de la seguridad debemos promover políticas justas dentro de la organización que fomenten comportamientos seguros desde la confianza en el sistema, en el liderazgo, en el reporte de aquello que va mal y que tiene que corregirse tras ser analizado en profundidad y haber identificado acciones encaminadas a la mejora continua en los cuatro aspectos principales de la gestión: las defensas, los actos humanos, las condiciones de trabajo y los aspectos organizacionales.

Autor: FRANCISCO JAVIER LARA COLMENERO

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