ENTRADAS

19 sep 2015

Cadena de errores: la suma de las partes resulta en accidente

Cadena de errores” es un término acuñado para referirse a una secuencia de eventos que conducen a un accidente.

Rara vez hay una única causa, más bien, hay una serie de factores que contribuyen a que el accidente se produzca. De ahí el término “cadena de errores” o, como también se ha venido conociendo como “efecto dominó”.

fichas

        Cadena de errores: efecto dominó

Otros autores representan éste concepto mediante el dibujo del “queso de gruyere” donde cada agujero representa un error en el sistema global de seguridad. Cuando varios “agujeros” se alinean es como si se produjera en una concurrencia de factores que acaba en la materialización en lo que denominamos accidente.

factores

Cadena de errores: Modelo James Reason

Los investigadores han elaborado una lista de doce pistas clave o factores contribuyentes que constituyen los eslabones que, en una cadena de errores, pueden identificarse:

  1. Presionado por el tiempo
  2. Desviarse de un procedimiento
  3. Exceder la capacidad de herramientas/equipos
  4. Falta de planificación
  5. Falta de comunicación
  6. Entrega deficiente
  7. Consciente del entorno
  8. Peligros sin resolver
  9. Distracciones
  10. “Algo no está bien”
  11. Exceder los límites personales
  12. Fatiga

 En las industrias de alto riesgo, miles de accidentes han sido investigados para probar el concepto de la cadena de errores.

En la mayoría de los accidentes investigados, la mayoría, al menos, presentaba 4 de estos factores contribuyentes y la media era de nada menos que 7.

Si los trabajadores de un turno o relevo hubieran sido entrenados para reconocer los factores contribuyentes que forman una cadena de errores, eso habría supuesto una respuesta o acción diferente que hubiera evitado el accidente.

Mientras que es relativamente fácil identificar los factores en la investigación de accidentes (después de que se hayan producido); saber detectar cómo se genera una cadena de errores puede ser difícil pero tremendamente valioso para prevenir eventos indeseados.

Trabajadores entrenados para reconocer y responder a estos factores contribuyentes son capaces de evitar un resultado no deseado.

Ésta es una herramienta valiosa en la formación y concienciación para que los trabajadores tomen acciones por ellos mismos para “romper” la cadena de errores y actuar de forma preventiva.

Autor: Fco Javier Lara

Más entradas del autor para el blog de FdeT

Si quieres participar en el blog como colaborador en alguna de las secciones, envíanos un mail a info@fdet.es 

Grupo FdeT

Compartir:
Facebooktwittergoogle_pluslinkedin

Leave a Reply

A %d blogueros les gusta esto: